ОБРАЗЕЦ

В Смидовичский районный суд Еврейской автономной области

ул. Советская, д.45, п.Смидович Смидовичского района Еврейской автономной области,  679150

 

Заявитель : __________________________________________________________________

(сведения для гражданина - фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, место жительства или место пребывания, один из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика, серия и номер документа, удостоверяющего личность, серия и номер водительского удостоверения); для организации - наименование, адрес, идентификационный номер налогоплательщика; если заявление подается представителем, - также фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование представителя, адрес для направления судебных повесток и иных судебных извещений, один из идентификаторов представителя (для гражданина)

 

Заинтересованное лицо ________________________________________________________                                                                                         

(сведения для гражданина - фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, место жительства или место пребывания, место работы (если известно), один из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика, серия и номер документа, удостоверяющего личность, основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, серия и номер водительского удостоверения); для организации - наименование, адрес, идентификационный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер. В случае, если лицу неизвестны дата и место рождения ответчика, один из идентификаторов лица, об этом указывается в заявлении.

 

                                                            Госпошлина: __________________________ рублей

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении факта, имеющего юридическое значение

 

__________________________________________________________________________________________________________________________________

                                                      (указать факт, об установлении которого ходатайствует заявитель)

 

__________________________________________________________________________________________________________________________________

                                         (указать, для каких целей заявителю необходимо установление данного факта)

 

__________________________________________________________________________________________________________________________________

                                                (указать причины невозможности получения надлежащих документов или

                                                                 невозможности восстановления утраченных документов)

На основании вышеизложенного,

ПРОШУ:

Установить факт ____________________________________________________________________________________________________________.

Приложение:

1. Документы, подтверждающие доводы заявителя.

2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины (или право на получение льготы по уплате государственной пошлины), либо ходатайство о предоставлении отсрочки, рассрочки, об уменьшении размера государственной пошлины или об освобождении от уплаты государственной пошлины.

3. Доверенность представителя или иные документы, подтверждающие полномочия представителя, от "___"__________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя) .

4. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"___"__________ ____ г.

 

    Заявитель (представитель):

     _______________/__________________________________________/

         (подпись)                     (Ф.И.О.)